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入会申込

一般社団法人徳島県介護支援専門員協会および日本介護支援専門員協会 入会申込フォーム

当会に入会を希望される方は、下記のメールフォームよりお申し込みください。
入会申込受領後、入会金・年会費の振込み等は後日、ご連絡いたします。
日本介護支援専門員協会と同時入会になりますので、入会申込の際にお知らせいただいた氏名・ご自宅住所等の個人情報は日本介護支援専門員協会と共有させていただきますので、ご了承ください。

お名前
お名前フリガナ
生年月日 西暦 年    月   日
自宅住所
E-mail
メールマガジン:    希望しない
自宅TEL
所属機関
*現任者のみ
名称
種別
種別その他
所属機関住所

所属機関TEL
所属機関FAX
郵便物送付先  
連絡先  
介護支援専門員資格
介護支援専門員
登録番号(8桁)

都道府県より交付された「介護支援専門員証」「介護支援専門員登録証明書」等に記載されている
8桁の番号
主任介護支援専門員資格の有無 有  
介護支援専門員としての勤務状況 現任   非現任(経験あり)   経験無し
現在の登録都道府県
介護支援専門員取得時の資格
その他
備考

 

個人情報利用について

お預かりした個人情報は日本介護支援専門員協会と共有し、事務連絡、広報物送付、調査協力のお願いに使用させていただきます。上記以外の目的に使用したり、第三者に提供することはございません。

入会についての問い合わせ先
〒770-0866 徳島県徳島市末広2丁目1番80号
一般社団法人 徳島県介護支援専門員協会
TEL.088(678)4200 FAX.088(611)7035